찾아가는 경기도 돌봄의료센터 서비스 신청서

[ 기본정보 ]

신청인	성명		주민등록번호
	주소		연락처
대리인*	성명		신청인과의 관계
	주소		연락처

* 대리인이 신청할 경우 기재

찾아가는 경기도 돌봄의료센터 서비스 신청을 위하여 아래의 사업 안내에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 신청 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

[찾아가는 경기도 돌봄의료센터 사업 안내]

경기도는 경기도민의 요구에 맞는 통합 방문의료 서비스 제공을 위해 「찾아가는 경기도 돌봄의료센터 사업」을 실시하고 있습니다.

본 사업은 방문의료 서비스 및 복지서비스 통합지원을 희망하는 화성시민을 대상으로 의료기관에 소속된 의사, 간호사, 사회복지사 등이 가정에 방문하여 방문진료, 복지서비스 연계 등을 제공합니다.

다만, 본 사업에서 제공되는 진찰, 검사, 처치, 투약 등의 방문의료서비스는 일부 본인부담금이 발생할 수 있습니다.

서비스는 진료 의사, 간호사, 사회복지사 등의 판단에 의해 제공되며, 서비스 제공이 필요하지 않은 상태, 서비스 불가능 지역, 위협이나 폭력 등이 있는 경우 등에는 서비스 제공이 중단될 수 있습니다. 또한 의료기관의 사정 등에 따라 방문서비스가 즉각적으로 이루어지지 않을 수 있습니다.

신청인은 환자 본인 또는 가족(「민법」 제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 생계를 같이 하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매)입니다.

본인(또는 대리인)은 「찾아가는 경기도 돌봄의료센터 사업」 참여를 신청하며, 상기 사업 안내를 충분히 숙지하였습니다.

년	월	일

성명	(서명 또는 인)

동탄시티병원 귀중

찾아가는 경기도 돌봄의료센터 대상자 의뢰서						의뢰일시
						의뢰기관명
						담당자명 (연락처)
1. 대상자 정보
성 명				주민등록번호
주 소				연락처
장기요양 인정번호		판정 등급		유효기간
주보호자 성명		관계		보호자 연락처
건강보험 가입사항	예시) 지역가입자 건강보험, 의료급여 1종 등
2. 의뢰사유
3. 대상자 건강상태
주 증상
과거병력
의사소통	□ 가능 / □ 불가능 / □기타( )
거동여부	□ 보행가능( □ 워커 / □ 지팡이 / □ 휠체어 ) / □ 보행불가 / □ 와상
장애등록 여부	□비대상 □장애의 정도가 심한 장애인 □장애의 정도가 심하지 않은 장애인 (유형: )
식이	□ 일반식 □ 연하곤란 □ 관급식
배뇨/배변	□ 혼자 가능	□ 혼자 불가능			□ 기타( )
서비스 이용 유무		□ 가정간호			□ 방문목욕
		□ 방문간호			□ 요양보호 및 활동보조
4. 특이사항(방문 시 유의할 점 등)
예시) 집에 큰 개가 있음. 대상자 알코올 의존 등
위와 같이 찾아가는 경기도 돌봄의료센터 대상자로 의뢰합니다. 기관장 (직인) 동탄시티병원 귀중

「찾아가는 경기도 돌봄의료센터사업」참여를 위한

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서

경기도, 관할 보건소 및 동탄시티병원은 찾아가는 경기도 돌봄의료센터 서비스 제공을 위하여 아래와 같이 개인정보, 민감정보를 수집·이용·제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집·이용에 관한 동의

개인정보의 수집·이용 목적	돌봄의료센터 서비스 제공, 사업 평가, 연구 등
개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 지역사회 자원연계 정보
보유 및 이용기간	5년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

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동의		미동의

민감정보 수집·이용에 관한 동의

민감정보의 수집·이용 목적	돌봄의료센터 서비스 제공, 사업 평가, 연구 등
민감정보 항목	건강정보(의료기관명, 질병명, 질병코드, 급여내역 및 횟수), 방문 기본정보(서비스 이용내역, 장기요양 정보, 방문진료료 본인부담률 및 부담액, 가정간호·일차의료만성질환관리·장애인건강주치의시범사업 및 장기요양급여 이용 여부 및 일시)
보유 및 이용기간	5년

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제공받는 기관	제공 목적	제공 목적	보유·이용 기간
경기도, 관할보건소, 의료기관	돌봄의료센터 사업 운영 및 평가 (대상자 관리, 서비스 연계, 서비스 적절성 및 효과성 평가를 위한 기초자료 수집 등 사업 관련 업무수행)	성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소, 건강정보(의료기관명, 질병명, 질병코드, 급여내역 및 횟수), 방문 기본정보(서비스 이용내역, 장기요양 정보, 방문진료료 본인부담률 및 부담액,가정간호·일차의료만성질환관리·장애인건강주치의시범사업 및 장기요양급여 이용 여부 및 일시)	5년

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년    월    일

본인       성명         (서명 또는 인)

법정대리인	성명	관계	(서명 또는 인)
	연락처	사유

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동탄시티병원 귀중