[서식] 2026년 시민 환경동아리 참여신청서

2026년 시민 환경동아리

활동 지원 사업 참여신청서

제출일	2026. 00. 00.
모임명	화성 초록지구 방범대
사업명	치동천 생태 지도 제작

참가기준 체크리스트

○ 접수 마감일 기준으로 판단하여 ‘아니다’에 체크할 경우에만 참가기준을 충족합니다.

하나라도 ‘그렇다’에 체크할 경우 참가기준 부적합으로 판단되어 평가대상에서 제외됩니다.

○ 기재 내용 오류로 추후 부적격 사실이 확인된 경우, 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

구분	확인사항	비고
1	□ 사업 요건 적격성 - 구성원 3인 이상의 거주지 또는 생활 근거지가 화성시가 아니다.	□ □ 그렇다 아니다
2	□ 사업 취지 적합성 - 보조금 예산편성, 비목 부적합 등 분야별 취지에 적합하지 않은 사업 계획을 수립하였다.	□ □ 그렇다 아니다
3	□ 이행보증보험 가입 유무 - 이행(지급)보증 보험증권 발급이 불가능하다.	□ □ 그렇다 아니다
4	□ 주민참여 및 역할이 배제된 사업이다. - 단순 교양강좌 및 취미활동 프로그램, 이웃돕기 지원사업의 추진 - 시설물 수리, 학습지 지원, 야유회성 견학 지원 - 단순 불편사항 개선사업	□ □ 그렇다 아니다
5	□ 영리 목적의 사업이다.	□ □ 그렇다 아니다
6	□ 특정 단체/종교/정당 및 후보 지지를 목적으로 하는 사업이다.	□ □ 그렇다 아니다
7	□ 3년 이내 보조금 관련 법규 및 지침 등 중대한 위반사항이 있는 모임이거나 이에 해당하는 모임의 구성원이 있다.	□ □ 그렇다 아니다
8	□ 모임의 소재지 주소가 다른 모임과 동일하다. ※ 주민 모임 소재지 주소 1개당 1개 분야만 신청 가능함	□ □ 그렇다 아니다

접수 마감일 기준으로 위에 기재한 내용이 사실임을 확약하며,

사실이 아닐 경우 지원 대상 제외 등의 불이익이 발생할 수 있음을 확인합니다.

2026년      월      일

단체□동아리명	:
대표자	:	(서명/날인) 신청서 제출 시 해당 부분 대표자의 “서명/날인”은 이미지 파일로 반드시 삽입 → 추후 동아리 최종 선정 시 원본 제출

재단법인 화성시환경재단 귀하

2026년 시민 환경동아리 활동 지원 사업 참여신청서

모 임 명

사 업 명

주    소

사무실 소재지(별도의 사무실이 없는 경우 대표자 주소지)

동아리 설립일

동아리 인원

총 ○○명

타 사업 중복 여부

( 여 / 부 ) ※ 타 사업과 중복 시 해당 지원 사업명 기재

모임

대표

성명/직위

(성명)

(직위)

연락처

(핸드폰 번호)

(이메일 주소)

주소지

(대표자 주소지)

실무

직원

성명/직위

(성명)

(직위)

연락처

(핸드폰 번호)

(이메일 주소)

주소지

(실무자 주소지)

동아리 소개

동아리 정체성, 특징, 구성, 운영 방식, 강점, 활동 이력 등

작성한 내용은 사실과 다름없으며,

위와 같이 2026년 시민 환경동아리 활동 지원 사업을 신청합니다

2026년   월   일

단체□동아리명	:
대표자	:	(서명/날인) 신청서 제출 시 : 대표자의 “서명/날인”은 이미지 파일로 반드시 삽입 → 추후 최종 선정 시 원본 제출
[붙임 1] 활동계획서			[붙임 2] 예산계획서
[붙임 3] 청렴이행서약서 신청서 제출 시 : [붙임 3]의 경우, 대표자의 “서명/날인”만 이미지 파일로 반드시 삽입 → 추후 최종 선정 시 원본 제출			[붙임 4] 동아리 구성원 서명부 신청서 제출 시 : [붙임 4] ~ [붙임 6]까지 “서명란”은 이미지 파일 없이 텍스트로 기입 → 추후 최종 선정 시 원본 제출
[붙임 5] 개인정보 수집 동의서			[붙임 6] 초상권 수집 동의서

재단법인 화성시환경재단 귀하

【붙임 1】활동계획서 ※ 매수제한 : A4용지 10매 이내

활동주제
활동기간	2026년 00월 00일 ~ 00월 00일
활동목적 □ 기대효과
활동계획	활동명	일정	주요내용
	환경의 날 행사 참여 ※ 사업 참여자 필수 참가	6월 초 주말 (예정)	○ 2026년 환경의 날 행사 부스 운영 - 자원순환 퀴즈□실천 부스 - 봉담읍 삼봉근린공원 일대
	(예시) 분리배출교육		○ 일시 : ○ 장소 : ○ 참여대상 / 인원 : ○ 프로그램 / 활동내용 :
	(예시) 우리동네 제로웨이스트 홍보 책자 발간		○ 수록내용 : ○ 발간부수 : ○ 배포대상 : ○ 주요내용 :
	(예시) 성과공유회 행사 참여 ※ 사업 참여자 필수 참가	12월 초 주중 (예정)	○ 2026년 화성시환경재단 성과공유회 참석 - 시민 환경동아리 활동 이력 소개 - 푸르미르 호텔

【붙임 2】예산계획서 ※ 매수제한 : A4용지 10매 이내

구분		기간	산출내역	총사업비
활동명	비목			금액	비율
총계					100%
(예시) 분리배출교육	강사비	5~6월	- 230,000원(일반2급, 2시간)×1명×1회	230,000원	00%
	소모품구입비	6월	- 우유팩 수거 바구니 2,000원×10개	20,000원	00%
	소계				00%
	소계
	소계
	소계

* 예산계획서상의 활동명은 활동계획서의 활동명과 일치해야 함

* 예산 사용에 관한 세부사항은 「운영안내서」 內 예산 사용지침 참고 (본 안내서의 p6 ~ p11)

* 비목은 「운영안내서」의 예산편성 가능 비목과 일치해야 함 (본 안내서의 p8 ~ p9)

【붙임 3】청렴이행서약서

2026년 시민 환경동아리 활동 지원 사업

청렴이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 화성시환경재단으로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 활동계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 재단에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 동아리 구성원들은 이유 여하를 막론하고 화성시환경재단의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방보조금법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 지방보조금법 제8장 벌칙 >
○ (제37조) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다. 1. 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받거나 지급받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부하거나 지급한 자 … ○ (제38조) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조*를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 *제13조: 지방보조사업자는 법령, 지방보조금 교부 결정의 내용 또는 법령에 따른 지방자치단체의 장의 처분에 따라 선량한 관리자의 주의로 지방보조사업을 수행하여야 하며, 해당 지방보조금을 다른 용도에 사용하여서는 아니 된다. … ○ (제39조) ① 제14조* 또는 제15조*를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. *제14조: 지방보조사업자는 사정의 변경으로 지방보조사업의 내용을 변경하거나 지방보조사업에 드는 경비의 배분을 변경하려면 지방자치단체의 장의 승인을 받아야 한다. 다만, 지방자치단체의 장이 정하는 경미한 내용 변경이나 경비 배분의 경우에는 그러하지 아니하다. *제15조: 지방보조사업자는 사정의 변경으로 그 지방보조사업을 다른 사업자에게 인계하거나 중단 또는 폐지하려면 미리 지방자치단체의 장의 승인을 받아야 한다. … ○ (제40조) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

2026년   월   일

동아리명 :
구 성 원 :		(인)

【붙임 4】동아리 구성원 서명부

참여자 인적사항
순번	성명	직위	생년월일	성별	연락처	서명
1	홍길동	대표				홍길동
2		부대표
3		회계(총무)
4		회원
5		회원
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

* 신청서 제출 시 서명란은 텍스트 입력으로 제출하며, 최종 선정 이후 서명하여 원본 제출함

【붙임 5】개인정보 수집·활용동의서

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·이용·제공동의서

재단법인 화성시환경재단에서는 「2026년 시민 환경동아리 활동 지원 사업」의 운영을 위하여 다음과

같이 개인정보를 수집□이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

❚ 개인정보 수집 및 활용

○ 수집□이용 목적

- 사업 신청 접수□심사□선발, 사업 운영, 멘토링 운영, 교부 및 정산 등

○ 수집하는 개인정보의 범위

- 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 주소 등

성명	주민등록번호
※ 동아리 대표 및 회계 담당(총무) 구성원만 주민등록번호 뒷자리까지 기재

○ 보유□이용기간

- 사업 종료 후 10년까지

❚ 개인정보 제3자 제공 동의

○ 제공받는 자

- 타 정부기관·지방자치단체·공공기관, 사업 참여학교, 사업 협력기관, 교육·멘토링 강사

○ 제공 목적

- 심사□선발, 중복지원 검토 등 사업 운영

- 사업 운영 관련 공문 및 공지사항 송부 등 참여 동아리 대상 일괄 안내

- 교육□멘토링 제공을 위한 사전 파악 및 일정 조율

○ 제공 항목

- 동아리명, 활동내용, 구성원 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일 등

○ 제공 받는 자의 보유□이용기간

- 타 정부기관, 지방자치단체, 공공기관 등 : 사업 종료 후 10년까지

- 사업 협력기관, 교육□멘토링 강사 : 사업 운영 및 사후관리 종료일까지

- 단, 관계 법령 및 해당 기관의 문서 보존기관이 별도로 정해진 경우 그 기간에 따름

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부할 수 있으며, 이 경우 사업신청이 제한됩니다.

❚ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의   □ 미동의

❚ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공□이용하는데 동의하십니까? □ 동의   □ 미동의

2026년     월     일     성명          (서명 또는 날인)

재단법인 화성시환경재단 귀하

【붙임 6】초상권 수집 동의서

개인 초상권 수집·활용동의서

(재)화성시환경재단의 「2026년 시민 환경동아리 활동 지원 사업」 과 관련하여 사업

활동 과정에서 본인의 사진□영상 촬영 및 이용에 동의하며, 촬영된 자료가 아래 범위

내에서 활용되는 것에 동의합니다.

활용목적

- 시민 환경동아리 활동 과정에서 수집되는 활동 증빙 자료(사진, 영상 등)의 활용

또는 기록

- 필요 시 관련 영상 제작의 활용, 재단 홈페이지, SNS 및 홍보 자료 게시 등

2. 활용범위

- 사진□영상 촬영, 편집, 보관, 공개 상영, 온라인□오프라인 배포

- 활용 기간 : 별도 철회 요청 시까지

3. 수집□이용 개인정보 항목

- 필수항목 : 성명, 초상(사진 및 영상)

4. 권리 및 철회

- 동의자는 언제든지 초상권 활용 중단을 요청할 수 있습니다.

- 이미 제작□배포된 자료는 회수 또는 삭제가 불가할 수 있습니다.

5. 촬영□편집 위탁 안내

- 촬영 및 편집 업무는 재단이 지정한 영상□사진 제작 업체에 위탁할 수 있습니다.

▶ 위와 같이 개인 초상권을 수집□이용하는데 동의하십니까?   □ 동의   □ 미동의

2026년      월      일

본인 성명                                   (서명 또는 인)

법정 대리인 성명                                   (서명 또는 인)

(┗ 미성년자의 경우, 법정 대리인 성명까지)

재단법인 화성시환경재단 귀하